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规范病历书写夯实医疗质量｜花都区精神医学专业医疗质量控制中心培训会在我院顺利召开

阅读：222 次日期：2026/6/24

导语：

为进一步规范精神医学专业住院病历书写标准，强化医疗文书质量管理，提升全区医务人员诊疗规范化水平，6月24日，花都区精神医学专业医疗质量控制中心培训会在广州圣泉医院二楼会议室顺利举办。本次会议聚焦精神医学病历书写核心痛点开展专项深耕培训，助力全区医疗机构统一书写标准、补齐文书质控短板，夯实医院医疗质量规范化建设根基。

本次培训特邀广州医科大学附属脑科医院邓文皓副主任医师授课，以《住院病历书写要求及相关问题讨论》为主题，围绕病历书写核心要点、规范标准及临床常见问题展开全方位、精细化讲解，内容贴合精神科临床诊疗实际，兼具专业性与实用性。

培训中，邓文皓副主任医师首先深入阐释了病历书写的重要意义。他指出，病历是医疗纠纷法律举证的核心依据，也是医保申报、DRG付费的重要凭证，病历信息与医保资料不一致将被认定为违规行为。此外，规范的病历能够真实反映患者诊疗全过程，直观体现医务人员专业诊疗水平，是医疗质量管控的关键载体。

在核心规范讲解环节，邓主任明确了病历书写总体原则与硬性要求，强调病历书写需坚守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。针对精神科病历核心内容，培训细化了入院病历、首次病程记录、日常病程记录的书写标准，明确主诉、现病史、鉴别诊断、诊疗计划等模块的书写细则，要求严格落实三级查房记录规范。

此外，会议聚焦临床高频难点问题展开交流研讨，重点解读了非自愿住院记录、各类风险评估、超说明书用药、检查检验结果分析、诊断标注及出院记录书写等实操要点，明确各项工作的合规流程、知情告知及记录要求，有效解决了临床病历书写中的常见漏洞与误区。

此次专项培训有效夯实了我院医务人员的病历书写基础，进一步统一了精神科病历书写标准，补齐了医疗文书质量短板。下一步，广州圣泉医院将以质控培训为契机，常态化开展医疗质量规范化培训，严抓病历文书质量管理，持续精进诊疗服务，全力守护患者就医安全。

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